INSCHRIJFFORMULIER INSCHRIJFFORMULIER VOOR STUDIEREIS “Cubaanse gezondheidszorg met de focus op preventieve zorg en GGZ” 3 t/m 7 maart 2025, Havana, Cuba Jouw voor- en achternaam: Jouw initialen: manvrouw Straat/huisnummer: Postcode/woonplaats: Email: Telefoon: Geboortedatum Nationaliteit BIG nr (indien van toepassing) Ben je ooit eerder op Cuba geweest? janee Heb je Cubaanse ouders? janee Heb je interesse om je verblijf in Cuba te verlengen? janee Heb je interesse om een partner mee te nemen? neeja, partner neemt ook deelja, partner neemt niet deel Dieetwensen? PASPOORT Paspoortnummer Datum van afgifte Geldig tot Ik verklaar bij deze gereserveerd te hebben en alles naar waarheid te hebben ingevuld. Ik heb kennis genomen van het programma en de prijzen en ben daarmee akkoord. Je bericht (optioneel)
